DRG/DIP等医保支付方式改革，如何影响看病就医？

党的二十届三中全会审议通过的《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》明确要求，“深化医保支付方式改革”。

什么是“医保支付方式改革”？改革会对看病就医有哪些影响？本文为您做出解答。

我们看病就医，费用主要由医保基金和个人共同支付给医疗机构。其中，各类医疗机构医疗收入约60%由医保基金支付。

医保基金主要为治疗过程付费，还是为治疗结果付费，会对诊疗行为、医疗费用、资源配置等产生重要影响。目前，我国正在持续深化医保支付方式改革，以进一步规范诊疗行为、优化资源配置。为什么要改革？到底改了什么？对患者和医疗机构带来了哪些影响？希望本文能够回答您的疑问。

为什么要改革？

传统上，医保基金采取“按项目”的方式，先确定药品、耗材、医疗服务项目的范围和报销比例，再将应由医保报销部分的费用直接支付给医疗机构。

这种方式实际上是为治疗过程中消耗的各个项目付费，优点是简单便捷，医生开什么处方、要求患者做什么检查，医保按照规定的比例支付报销即可。但缺点同样明显，其中最主要的缺点就是诱发医疗费用过快增长、“过度医疗”屡禁不绝、医务人员劳动价值没有充分体现、患者权益和医保基金安全难以得到保证。

一方面，医务人员劳动价值没有得到充分体现。在医保“按项目付费”的方式下，立项、定价偏重物耗成本，医务人员的劳动付出未能得到足够的尊重，开展难度大、技术水平高的诊疗行为并不能获得足够的经济补偿。且消耗项目的多少与医疗质量和治疗结果无必然关系，治疗效果差、住院时间长的病例反而收费更高。

另一方面，因为医疗信息不对称、治疗过程难以标准化等原因，“过度检查”“过度医疗”“过度开药”甚至多收费、乱收费等医疗乱象时有发生。2005年，北方某医院被曝出“550万元天价住院费”事件，涉事医院违规向患者收取多项费用。

在此背景下，我国医疗费用也持续快速增长。中国卫生健康统计年鉴显示，2000年至2021年，我国卫生总费用从4586.63亿元增长到76844.99亿元，年均增长率高达14.36%，远超同期GDP增速。一些国家的经历表明，持续过快增长的卫生费用，将给个人、企业、政府带来沉重负担，并造成诸多深远负面影响。

改革主要改什么？

为了更为科学地配置医疗资源、规范医疗行为，近年来，国家医保局吸收国际经验，持续深化医保支付方式改革。

改革的重点，就是将过去医保基金向医疗机构“按项目付费”为主，改革为“按病种付费”为主。换言之，就是将过去的“为治疗过程”付费，改革为“为治疗结果”付费，医保、医疗双方对于投入和产出有合理预期。采取DRG方式付费，就是其中的一个重要模式，医保、医疗双方用治疗多少病种、病种的难易程度如何来对话，使医疗服务可量化、可比较。

DRG，全称为“疾病诊断相关分组”（Diagnosis Related Groups），是一种用于衡量医疗服务质量效率，以及进行医保支付的重要工具。

美国于20世纪80年代，由原医疗服务财政管理部(Health Care Financing Administration，HCFA）、现在的老年保险和救助保险中心（Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS）开展DRG付费。此后，德国、澳大利亚、日本等国家也相继实施DRG付费。有研究显示，目前全球有50多个国家和地区实施了DRG。

我国于上世纪开始逐步探索推行DRG改革。改革的基本原理是，根据住院患者的疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式等因素，将临床特征和医疗资源消耗情况相似的患者分为同一组。对同组患者，确定相似的费用标准，由医保部门“打包”支付给医疗机构。从源头改变对医疗机构和医务人员的激励机制，从“多开项目获得收益”，转变为“控制成本也能获得收入”。