DRG/DIP等医保支付方式改革，如何影响看病就医？

以哈尔滨市某位脑血栓患者住院进行介入溶栓治疗为例，如果该患者没有其他合并症或者并发症，将被归为“脑血管病溶栓治疗，不伴并发症或合并症”组，医保基金根据该组的费用标准15870元，将治疗费打包支付给医院，（即使治疗费用不到15870元，医疗机构也可以将医保多支付的结余予以留用）。如果该患者同时患有糖尿病，则会被归为“脑血管病溶栓治疗，伴严重或一般并发症与合并症”组，医保基金的支付金额也上调为23153元（治疗费用如果不足23153元，医疗机构也仍然可以将结余留用）。

在实际操作中可以看到，医疗机构优化管理、提高效率可以产生相应的结余留用资金。如某市全市骨科结余留用1735.58万元，例均结余1130元。12家医疗机构中，按DRG的收入和按项目计算的医疗费用相比，产生“盈余”的有10家医疗机构，2家医疗机构骨科出现“亏损”。以“盈余”最多的A医院（826万元）和“亏损”最多的B医院（-676万元）对比，IC2组（髋、肩、膝、肘和踝关节置换术）A医院与B医院平均住院天数分别是7天、11天，例均费用分别为3.75万元、5.37万元。在全市普遍有“盈余”的情况下，时间、费用效率更高的医院获得更多收益。

实现了哪些效果？

到2023年底，全国超九成医保统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革，改革地区住院医保基金“按项目付费”占比下降到1/4左右。从各地实践看，改革已经取得了几方面效果：

一是患者医疗费用负担减轻，就医便利性提高。DRG/DIP付费后，一些地区患者次均医疗费用、住院时间、个人负担部分明显降低。一些地区落实基层病种“同病同质同价”后，基层医疗机构收治患者的积极性提高，高等级医疗机构收治此类患者积极性下降，引导了分级治疗，也方便了患者就近就医，节约了交通、住宿等社会成本。

二是医疗机构运营向精细化转变。DRG/DIP付费后，医疗机构对医保收入有了合理预期，主动控成本、强管理，向内部改革要效益的动力增强，时间消耗指数、费用消耗指数下降。医院CMI值（病例组合指数，指数值越高表明医院治疗病例的技术难度越高）得到提高，三四级手术比例明显增加，患者收治更符合功能定位，腾挪了发展空间。浙江省在全面实施DRG付费后，推动了检查检验结果全省互认，节约了大量不必要的检查检验资金。

三是医保基金使用效能提升。经过支付方式改革等措施综合发力，部分改革城市住院率下降，医保基金实现了收支平衡。有的城市以往每到年底医疗机构总是反映医保总额不足，患者住院难。支付方式改革后，医保与医院建立了协商谈判机制，形成以医疗服务结果为导向的合理支付，保证了不需要住院的患者不再低标准入院，确实需要住院的患者能够“住得上院”。

当然，医疗问题非常复杂，医疗领域技术进步也很快，医保支付政策肯定有与医疗实际不匹配、落后于临床发展的地方。为此，国家医保局认真研究分析，积极回应地方和临床需求，持续对DRG/DIP分组方案进行优化调整，目前已经组织专家研究制定形成了DRG2.0版和DIP2.0版，确保医保支付方式科学、合理，更好促进医疗、医保、医药协同发展和治理。